All on 4 Veröffentlichung in der ZWP aUSGABE 2016

Das All on 4^®-Konzept am zahnlosen Unterkiefer
- 5 - Jahres-Ergebnisse
Dr. med. dent. Mustafa Ayna
MSc Orale Chirurgie/Implantologie, MSC Implantologie
Universitätsdozent Implantologie, Oralchirurgie, Parodontologie

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Einleitung

Für den Zahnersatz im zahnlosen Unterkiefer eignet sich als Standardversorgung mit 4 interforaminalen Implantaten das All on 4®-Konzept, bei dem im Frontzahnbereich 2 aufrecht stehende und im Seitenzahnbereich 2 um 30-45° geneigte Implantate inseriert werden. Durch die Kippung können längere Implantate verwendet und hierdurch eine größere Primärstabilität erzielt werden. Man erreicht ohne zusätzlichen Knochenaufbau eine große prothetische Unterstützungsfläche, vermeidet lange Freienden und schont das Foramen mentale im Unterkiefer.

Vorgehensweise

Das All on 4^® Konzept erlaubt die Versorgung mit einer festsitzenden oder herausnehmbaren Prothese mit bis zu 12 Zähnen  [3, 12]. Die Implantation kann im zahnlosen Kiefer mit ausreichendem Knochenangebot nach 3D-Planung und Anfertigung entsprechender Bohrschablonen minimalinvasiv erfolgen. Nach der Insertion werden die vier Implantate spätestens innerhalb der folgenden 24 Stunden mit einer festsitzenden, verschraubten, provisorischen Kunststoffversorgung des gesamten Zahnbogens belastet. Auf diese Weise entfällt eine Prothesenkarenz und eine den Patienten belastende Übergangsphase mit einer schlecht sitzenden, schleimhautgetragenen provisorischen Prothese [18].
Im zahnlosen Unterkiefer wird nach Darstellung des N. alveolaris inf. und Bildung eines Mucoperiostlappens die All on 4^®-Führungsschablone („Maloschiene“, Abb. 1) inseriert. Die posterioren Implantatbetten werden mit einem 2,8 mm- Bohrer in einem Winkel von 45° mit Orientierung an der Maloschiene gebohrt und Nobel Speedy Implantate 4,0 * 15mm am Nerv vorbei so weit distal geneigt wie möglich inseriert (Abb. 2). Zur Erhaltung eines Sicherheitsabstandes zur Spitze der posterioren Implantate müssen ggf. mit dem Bone Mill-Verfahren distale Knochenüberstände entfernt werden (Abb. 3), damit ein gewinkeltes 30° Multi Unit-Abutment eingesetzt werden kann. Dieses Abutment stellt die Verbindung zwischen der geneigten Implantat-Achse und der prothetischen Okklusionsebene her. Durch die Ausrichtung der Einbringhilfe (Verlängerung am 30° Multi Unit-Abutment) in die Okklusionsebene des Gegenkiefers wird dieses noch einmal erleichtert. Die Okklusionsebene ist deshalb so wichtig, damit später der Schraubentunnel nicht bukkal sichtbar und in die Okklusionsebene verlagert wird.
Anschließend werden die Implantatbetten der beiden zentralen, aufrecht stehenden Implantate mit Hilfe der Maloschiene präpariert, zwei 4,0 * 13 mm Implantate inseriert (Abb. 4) und gerade Multi Unit-Ausgleichsabutments (Abb. 5) eingesetzt.
Nach dem Wundverschluss werden provisorische Titanabutments auf die beiden vorderen Multi- units  aufgesetzt (Abb. 6) und mit 15 N fest angezogen. Dabei dürfen die Titanabutments die Okklusion in der Zentrik nicht stören, ansonsten müssen sie gekürzt werden. Mit dem Patternresin wird die Prothese mit den Titanabutments fixiert und zur reponierbaren Bissnahme umfunktioniert. Zusätzlich wird die vertikale Bisshöhe mit einem Silikonbiss unterstützt. Die im Labor hergestellte verschraubbare Acrylbrücke als Provisorium wird auf den Abutments platziert und mit 15 N fest angezogen (Abb. 7).
Nach 3 Monaten (Abb. 8) erfolgt die endgültige Versorgung beispielsweise mit einer Acrylprothese auf einem CAD/CAM-hergestellten Metallgerüst oder einer Keramikprothese (Abb. 9).

Eigene Erfahrungen

Im Rahmen einer prospektiven Studie wurden die 5-Jahres-Ergebnisse von 27 Patienten ausgewertet (Tab. 1), deren zahnlose Unterkiefer nach dem All on 4^® Konzept mit festsitzendem implantatgetragenen Zahnersatz im Unterkiefer versorgt worden waren. Alle Patienten hatten vier Nobel Speedy^®-Implantate (Fa. Nobel Biocare, Zürich/Schweiz) nach dem All on 4^®-Protokoll [15] erhalten. Gemäß den Herstellerempfehlungen waren mesial je zwei Implantate 4*13 mm in aufrechter Position und distal je zwei Implantate 4*15 mm – letztere mit bikortikaler Verankerung – mit Hilfe des Chirurgiegerätes Elcomed SA-310 (Fa. W&H, Laufen/Deutschland) inseriert worden. Die Implantate waren mindestens mit dem herstellerseits empfohlenen Drehmoment von 35 N eingesetzt und innerhalb 24 h post operationem mit einer provisorischen Acrylsuprakonstruktion belastet worden.
Für die endgültige Versorgung hatten die Patienten nach ausführlicher Information frei zwischen einer Keramik- oder Acrylsuprakonstruktion wählen können; dies führte zur Einteilung in zwei Gruppen (Tab. 1).
Während der Gesamtbeobachtungsdauer von fünf Jahren fanden regelmäßige Nachuntersuchungen statt, in deren Verlauf unter standardisierten Bedingungen folgende Parameter erhoben wurden: Knochenresorption, Messungen der Beißkraft (Dental Prescale 50H Type R, Software FDP-8018E, Fa. Fuji Photo Film, Tokio/Japan), Beurteilungen der mundgesundheitsbezogene Lebensqualität [19] mit Hilfe des Oral Health Impact Profile in der deutschen Kurzfassung OHIP-G 14 [10] sowie parondontologische Kenngrößen (Sondierungstiefe [PPD], Blutungen bei der Sondierung [BOP] und Sulkusflüssigkeits-Flussrate [SFFR].
Nach Herstellerangaben ist für eine ausreichende Primärstabilität der verwendeten Implantate ein Drehmoment von mindestens 35 Ncm bei der Insertion erforderlich; dieser untere Grenzwert wurde bei allen Implantaten deutlich überschritten. Bei den geneigten Implantaten in den Regionen 35 und 45 konnte ein statistisch signifikant höheres Drehmoment erzielt werden als bei geraden Implantaten der Regionen 32 und 42 (p < 0,001).  Bei den geneigten Implantaten betrug das mittlere Drehmoment 68,9 ± 3,3 Ncm (Regio 35) beziehungsweise 69,0 ± 3,0 Ncm (Regio 45), bei den geraden Implantaten dagegen 50,3 ± 4,0 Ncm (Regio 32) beziehungsweise 51,3 ± 4,0 Ncm (Regio 42). Mithilfe der Drehmomentkurven konnten nicht nur die für die Insertion aufgewendeten Kräfte sondern indirekt auch intraindividuelle Unterschiede der regionalen Knochenqualität bildlich dargestellt werden (Abb. 11).
Innerhalb von fünf Jahren post implantationem kam es zu einer kontinuierlichen, aber geringfügigen Knochenresorption: Nach einem Jahr betrug der mittlere Knochenverlust 0,5-0,9 mm, nach fünf Jahren 1,2-1,3 mm. Es bestanden keine signifikanten Unterschiede zwischen den Patienten mit einer Acryl- oder einer Keramiksuprakonstruktion.
Bei den Untersuchungen der okklusalen Kräfte mit Hilfe drucksensitiver Folien zeigte sich, dass nahezu 70 % der Beißkraft auf die Molaren und Prämolaren entfallen. Dies bedeutet, dass der Zahnersatz distal deutlich stärker belastet wird (Abb. 10). Unmittelbar nach der Implantation war die Beißkraft nahezu doppelt so hoch wie vor der Implantation. Im weiteren Verlauf kam es zu einer weiteren, allerdings nicht mehr so deutlichen Erhöhung der Beißkraft. Bereits sofort nach der endgültigen Versorgung zeichneten sich hinsichtlich der Beißkraft Vorteile für die Träger von Keramikprothesen ab. Der Unterschied zwischen beiden Prothesengruppen hatte sich nach einjähriger Tragedauer vergrößert. Im weiteren Verlauf stieg die mittlere Beißkraft bei Keramiksuprakonstruktionen weiter leicht an, während sie bei Acrylsuprakonstruktionen etwas rückläufig war, so dass nach fünf Jahren zwischen beiden Prothesentypen ein statistisch signifikanter Unterschied bestand (p = 0,014; Tab. 2).
Hinsichtlich der parodontalen Parameter wiesen bei den Trägern von Keramiksuprakonstruktionen PDD, BOP und SSFR geringfügig bessere Werte auf bei den Trägern von Acrylprothesen. Für alle untersuchten parodontalen Parameter konnte keine Korrelation zur Knochenresorption nachgewiesen werden.
Die Beurteilung der mundgesundheitsbezogenen Lebensqualität erfolgte mit Hilfe des OHIP-G 14, bei dem 0 Punkte das beste und der Maximalwert von 56 Punkten das schlechteste Ergebnis bedeuten. Vor der Implantation war die Lebensqualität der Patienten mit durchschnittlich 31,2 ± 7,8 Punkten deutlich eingeschränkt. Sie hatte sich bereits unmittelbar nach der Implantation sehr deutlich auf 0,1 ± 0,3 Punkte verbessert (p < 0,001). In den Folgejahren kam es zu einem geringfügigen Anstieg, bis nach 5 Jahren im Mittel 3,1 ± 2,3 Punkte erreicht waren. Unterschiede zwischen beiden Prothesengruppen bestanden nicht.
Bei den Acrylsuprakonstruktionen zeigte sich eine deutlichere Anfälligkeit für Komplikationen. Es kam trotz einer sorgfältigen Zahnersatzplanung im Nachbeobachtungszeitraum zu vier Frakturen (27,6 %) an Canini von Acrylprothesen. Bei allen Acrylversorgungen entstanden im Zeitverlauf Abrasionen, die allerdings im Beobachtungszeitraum weder funktionell noch ästhetisch relevant waren. Demgegenüber waren in der Gruppe der Patienten mit Keramiksuprakonstruktionen keine prothetischen Komplikationen erkennbar.

Diskussion
Die hier vorliegende, prospektive, vergleichende 5-Jahres-Studie belegt die Langzeiteignung des All on 4^®-Konzepts für die Implantation mit Sofortbelastung bei zahnlosen Unterkiefern. Sie unterstützt damit die positiven Erfahrungen zahlreicher vorausgegangener Studien über kürzere Beobachtungsdauern (Übersicht in [17]) sowie eine unlängst publizierte, prospektive Untersuchung über ebenfalls 5 Jahre [13].
In allen Fällen war die Implantation von jeweils 4 Implantaten nach dem All on 4^® Konzept problemlos möglich. Das bei der Insertion aufgebrachte Drehmoment von durchschnittlich 69 Ncm für die geneigten und 50 Ncm für die axialen Implantate erfüllte die Herstellerempfehlungen (> 35 Ncm) in vollem Umfang. Solch hohe Drehmomente werden in der Literatur teilweise mit postoperativen Komplikationen in Form eines „Burned Bone Syndrome“ in Verbindung gebracht [11]. Andere Autoren sind der Meinung, dass sich bei höheren Drehmomenten die Gefahr einer thermischen Schädigung des Knochens eher reduziert, da bei steigender Kraft die Dauer der Bohrung abnimmt [2]. Im eigenen Patientengut wurden negative Auswirkungen hoher Drehmomente nicht beobachtet. Wir nehmen im Gegenteil einen positiven Zusammenhang zur guten Primärstabilität an, die sich z.B. in einer deutlichen Erhöhung der Beißkraft der Patienten bereits unmittelbar nach der Implantation zeigte.
Die Kippung der All on 4^® Implantate soll die distale Belastung reduzieren [7, 20]. Jedoch zeigten die hier durchgeführten Messungen der Beißkraft, dass die distalen Implantate etwa 70 % der Beißkraft aufnehmen müssen. Diese Belastung wirkte sich innerhalb des fünfjährigen Beobachtungszeitraums nicht negativ auf die untersuchten Parameter aus. Auch andere retrospektive klinische Studien über 1-5 Jahre konnten keine klinisch relevanten Unterschiede beispielsweise hinsichtlich der Überlebensraten zwischen axialen und geneigten Implantaten feststellen [4, 12, 17].
Die besondere Bedeutung des Gegenkiefers bei der Panung und Sofortbelastung von implantatgetragenem Zahnersatz wird in den bisherigen deutschen Konsensus-Empfehlungen nicht berücksichtigt [6]. Eine Berücksichtigung des Gegenkiefers ist nach unseren Erfahrungen jedoch zwingend für eine erfolgreiche Wiederherstellung der Beißkraft erforderlich. Wir stellen die Indikation für das All on 4®-Konzept daher auch dann, wenn der Oberkiefer eine natürliche Bezahnung oder eine funktionsfähige implantatgetragene Versorgung aufweist. Die Wiederherstellung der Beißkraft beeinflusst letztendlich auch die Patientenzufriedenheit entscheidend: Eine drastische Verbesserung der OHIP-G 14-Werte belegt die subjektiv empfundene, große Erleichterung der Patienten.
Alle Implantate erfüllten die auf der PISA-Konferenz aus dem Jahr 2007 [16] aufgestellten radiologischen Kriterien für einen Implantationserfolg, indem der mittlere Knochenverlust über fünf Jahre weder bei den geneigten distalen noch bei den axialen frontalen Implantaten 2 mm überschritt. Aus den Daten von 13 kurz- und mittelfristigen Studien zum All on 4^® Konzept ermittelten Patzelt et al. [17] eine durchschnittliche Knochenresorption von 1,1 mm nach 36 Monaten sowohl für axiale als auch für geneigte Implantate. In der Studie von Lopes et al. (2014) wiesen nach 5 Jahren 35 % der Implantate einen Knochenverlust über 2 mm, 11,1 % sogar über 3 mm auf; die Ursachen für den deutlich höheren Knochenverlust könnten, zumindest zum Teil, mit dem hohen Anteil an Patienten mit Bruxismus (26,1 %) zusammenhängen.
In der vorliegenden Untersuchung konnten die Patienten zwischen einer Suprakonstruktion aus Metall-Acryl- (n = 14) oder Metall-Keramik (n = 13) wählen. Im Langzeitverlauf zeigten sich Vorteile der Keramikprothesen: Die mittlere Beißkraft war nach fünf Jahren größer, und es war zu keinen prothetischen Komplikationen gekommen, während sich vier Frakturen der Acryl-Suprakonstruktionen ereignet hatten. Das höhere Frakturrisiko von Acrylversorgungen wurde mehrfach beschrieben [1, 5, 8, 9, 14]. Es ist bei sorgfältiger Kosten-Nutzen-Analyse nicht auszuschließen, dass der vordergründige Kostenvorteil von Acrylsuprakonstruktionen durch eine geringere Komplikationsanfälligkeit und erhöhte Langlebigkeit der Keramiksuprakonstruktionen ausgeglichen wird.

Schlussfolgerungen

Die vorliegende 5-Jahres-Untersuchung belegt die Eignung des All on 4^® Konzepts zur Sofortbelastung implantatgetragener Versorgungen im zahnlosen Unterkiefer. Sowohl bei den geneigten als auch den axialen Implantaten wurde eine hohe Primärstabilität erzielt, die sich bereits unmittelbar nach Anpassen der provisorischen Versorgungen in einer deutlichen Steigerung der Beißkraft. Ausgeprägte Verbesserungen der mundgesundheitsbezogenen Lebensqualität lassen auf eine hohe Patientenzufriedenheit schließen.
Bei der Wahl einer geeigneten Suprakonstruktion ist zwischen den zunächst vorhandenen ökonomischen Vorteilen der Acrylversorgungen deren langfristig höherer Rate an prothetischen Komplikationen und Materialverschleiß abzuwägen.

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